Etat-Unis

Séjour SCOLARITÉ CLASSIC.
Destination : CLASSIC - SEMESTRE JANVIER
Age suggéré lors du départ : 14,15,16,17,18
Dates : du 07/01/2023 au 03/06/2023



Je réserve ce séjour en 3 étapes - Etape 1, informations personnelles

Détails personnels du participant
Prenom* Nom*
Sexe
Date de naissance* Format non valide.
Nationalité N°passeport
Code Postal
Adresse *
Ville
Tél. fixe* Format non valide. Portable* Format non valide.
Email* Format non valide.
Etablissement scolaire
Nom de l'établissement scolaire
Adresse de l'établissement Code postal Ville
Nom du professeur de langues  
Classe*
Etes-vous titulaire du baccalauréat* ?      
 
Détails parents du participant
Parent 1
Prénom Nom
Profession Email.*
Tél. Fixe* Format non valide. Tél. Portable* Format non valide.
Tél. bureau Format non valide. Fax. Format non valide.
Parent 2
Prénom Nom
Profession Email.*
Tél. fixe* Format non valide. Tél. portable* Format non valide.
Tél. bureau Format non valide. Fax. Format non valide.
Autres informations importantes
Situation familiale des parents
Garde légale
Autre
Qui contacter en cas d'urgence  
Téléphone d'urgence * Format non valide.

Vous faites partie d'un comité d'entreprise ?
Vous avez des recommandations particulières ?
Indiquez ces informations ci-dessous.

Code appartenance (CE, programme spécial, collectivités)  

Code promotionnel  


Toutes informations (remarques médicales notamment).